Pour ne pas avoir de mauvaise surprise à l’achat de lunettes de vue, mieux vaut avoir une estimation de la prise en charge de la Sécurité sociale et des mutuelles santé en matière d’optique. Le point sur la part des frais remboursée par l’Assurance maladie et par les complémentaires santé, après la mise en place du « 100% santé » en 2020. 

Un rendez-vous chez un ophtalmo s’impose tous les deux ans. Renseignez vous auprès de votre mutuelle, nos opticiens peuvent également vous aider en les appelant  afin d’avoir une meilleure idée sur le  niveau de prise en charge de l’Assurance maladie et de la « mutuelle ». 

Remboursement des lunettes par la Sécurité sociale : la prise en charge de la CPAM 

Premier rappel, les lunettes de vue comportent une monture et des verres. Chacun est remboursé selon la base des tarifs fixés par l’Assurance maladie. Si le taux de remboursement de la Sécu sur cette base est fixe (60%), les tarifs, eux, varient selon le degré de correction nécessaire et l’âge de l’assuré (plus ou moins de 18 ans). 

Taux et base de remboursement des frais d’optique par la Sécu pour les plus de 18 ans 

Pour les adultes, le remboursement d’une paire de lunettes de vue effectué par l’Assurance maladie très faible, est encore plus bas que celui accordés aux enfants. Ainsi, la monture est prise en charge à 60% sur la base de… 2,84 euros. Pour les verres correcteurs, le remboursement minimum s’élève à 60% de 2,29 euros et monte jusqu’à 60% de 24,54 euros. 

Selon la Direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes (DGCCRF), « l’Assurance maladie n’intervient qu’à hauteur de 6% de la prise en charge de l’optique », soit en moyenne « 8 euros pour un adulte et 38 euros pour un enfant ». Ces taux n’assurent donc pas une couverture optimale : si vous souhaitez diminuer les frais d’optique restant à votre charge, la souscription d’une couverture complémentaire est incontournable. 

Bon à savoir : les lunettes ne sont remboursées qu’une seule fois tous les deux ans, sauf en cas d’évolution de la vue et pour les mineurs où la période est réduite à un an. En-deçà de 6 ans, plusieurs paires de lunettes par an peuvent être remboursées à la condition que l’affection évolue. Entre 6 et 18 ans, seule une paire par an est prise en charge. Une fois adulte, plusieurs paires peuvent être remboursées par an si la vue évolue. 

Remboursement des lunettes solaires à sa vue 

La prise en charge par la Sécurité sociale et les assurances complémentaires santé d’une paire de lunettes adaptée à sa vue, et protégeant les yeux de la lumière, n’est possible que dans des cas particuliers : 

• verres teintés pour affections oculaires spécifiques : conjonctivite intense, kératite , iritis, cataracte centrale, cataracte congénitale, rétinopathie ; 
• verres teintés en cas de myopie forte, accompagnée de photophobie (hypersensibilité de la vue à la lumière) ; 
• verres teintés pour certains cas de photophobie (remboursement à titre exceptionnel). 

Toutefois, nos offres permettent de vous proposer une deuxième paire à 1€ avec la possibilité d’une paire solaire si vous le décidez. 

Changer de lunettes sans ordonnance : quel remboursement ? 

À titre exceptionnel, nos opticiens peuvent  réaliser une paire de lunettes sans ordonnance, en cas de perte ou si les verres correcteurs sont cassés. 

Cependant, les lunettes de vue (monture et verres) ne sont prises en charge que sur prescription médicale. Sans ordonnance, le patient n’aura droit à aucun remboursement, ni de la part de la Sécurité sociale, ni de sa mutuelle santé. 

Réforme « 100% santé » (ou « reste à charge zéro ») 

Comme promis par Emmanuel Macron lors de la campagne présidentielle, la loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS) pour 2019 a instauré un dispositif permettant aux assurés de ne pas subir de reste à charge dans leurs dépenses d’optique. Ce « reste à charge zéro », rebaptisé « 100% santé », est entré en vigueur le 1er janvier 2020 pour les lunettes et lentilles correctrices et une partie des prothèses dentaires. En 2021, il est étendu à l’ensemble des équipements dentaires et aux aides auditives. 

Pour en profiter, l’assuré doit avoir souscrit une complémentaire santé « solidaire » (qui n’effectue pas de sélection médicale) et « responsable » (qui respecte les planchers et plafonds de remboursement fixés par l’Assurance maladie). En outre, il doit avoir opté pour un équipement répondant au cahier des charges du « 100% santé ». 

L’offre « 100% santé » optique, une liberté de choix 

Nous sommes tenus de proposer aux assurés un devis comprenant au minimum un équipement de l’offre « 100% santé », l’assuré reste libre de choisir l’offre qui convient le mieux à ses besoins ou à ses choix esthétiques. 

De plus, l’assuré a la possibilité de panacher les équipements. Il peut, par exemple, choisir des verres correcteurs compris dans le panier « 100% santé », mais pas la monture. En choisissant une monture à prix libre, l’absence de reste à charge s’appliquera alors uniquement sur les verres. Son équipement lui sera remboursé dans les conditions prévues par son contrat d’assurance complémentaire, dans la limite de 100 euros pour sa monture (avec un possible reste à charge choisi). 

Il peut aussi faire le choix inverse : une monture « 100% santé » et des verres correcteurs qui ne sont pas proposés dans l’offre « 100% santé ». Cette fois-ci, ce sont les verres qui sont remboursés dans les conditions prévues par sa mutuelle ; la monture, elle, est intégralement prise en charge par le « 100% santé ». 

« 100% santé » optique : comment en bénéficier ? 

Les conditions de la prise en charge des lunettes (y compris celles choisies dans l’offre « 100% santé » optique) restent identiques à celles qui précédaient la mise en place de la réforme « 100% santé » : cette prise en charge est disponible sur prescription médicale auprès d’un opticien. 

Existe-t-il une période minimale avant laquelle un assuré n’a pas la possibilité n’est pas en mesure d’obtenir un nouveau remboursement ? La réponse est oui. La périodicité minimale du renouvellement de la prise en charge d’un équipement complet (monture et verres correcteurs) est fixée à : 

• deux ans pour les adultes et les enfants âgés de 16 ans ou plus 
• un an pour les enfants âgés de moins de 16 ans (ce peut être tous les six mois pour les enfants de 6 ans et moins) 

À NOTER : des dérogations pour le renouvellement de la prise en charge des verres et de la monture sont possibles en cas d’évolution de la vue du patient (comme une dégradation de la vue) ou dans certaines conditions médicales particulières (apparition de pathologies comme un glaucome ou une dégénérescence maculaire liée à l’âge). Une prescription médicale reste néanmoins de mise. 

Source : SEO & traffic strategist